Form Aduan Mhsw Pegawai Jenis Kelamin (Pelapor)
- Select - Laki-laki Perempuan
Saya (Pelapor) Berstatus sebagai
- Select - Mahasiswa Pegawai Lainnya
Saya (Pelapor) Berperan/Bertindak sebagai
- Select - Korban Saksi
Apakah Pelapor (Korban atau Saksi) Memiliki Keterbatasan Disabilitas ?
- Select - Ya Tidak
Cerita Singkat Kronologi Kejadian
Bentuk Ancaman Keselamatan
- Select - Perundungan Kekerasan Seksual Keselamatan Kerja Lainnya
Bentuk Perundungan/Bullying
- Select - Fisik (Tindakan) Verbal (Perkataan) Sosial/Relasional (Merusak Reputasi/Hubungan Relasi) Cyberbullying (Perundungan Melalui Media Digital)
Bentuk Kekerasan Seksual
- Select - Ucapan, Komentar, atau Lelucon Bernuansa Seksual Tatapan, Gestur Tubuh, atau Sikap yang Membuat tidak Nyaman Pesan/Chat/Gambar Bernuansa Seksual Sentuhan Fisik Tanpa Persetujuan Tindakan Pemaksaan atau Ancaman Bernuansa Seksual Penyebaran Konten Pribadi Tanpa Izin
Bentuk Insiden Keselamatan Kerja
- Select - Biologis (Biological Hazard) : Paparan Virus, Bakteri, Jamur, dan Vektor Penyakit Kimia (Chemical Hazard): Paparan Bahan Kimia di Laboratorium Fisik (Physical Hazard): Cidera Fisik Psikososial (Psychosocial Hazard): Mental Emosional
Bantuan yang Dibutuhkan (Boleh Lebih dari Satu)
Pendampingan Psikologis Pendampingan Hukum Perlindungan Keamanan Pendampingan Akademik Belum Tahu, Ingin Konsultasi Terlebih Dahulu
Pernyataan Pelapor (Saya Menyatakan Bahwa Laporan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa Poltekkes Kemenkes Jayapura menjamin Kerahasiaan Identitas dan Memberi Perlindungan kepada Pelapor Sesuai Ketentuan yang Berlaku)
Saya Menyetujui dan Menyatakan Benar
Submit Form
